¿Cómo prefiere ser notificado?
Cuestionario de lente personalizado
¿Cuántas horas al día usted conduce?
Clasificar estos en importancia 1. Lo más importante, 2. Algo importante, y 3. Por lo menos importante:
Historia ocular del paciente (marque todo lo que corresponda)
Historial médico familiar (Marque y marque todo lo que corresponda)
Familia Historia ocular (Marque y marque todo lo que corresponda)
Revisión de los síntomas del paciente (Marque todo lo que corresponda y rellenar si no se encuentra)
Historia social del paciente (marque todo lo que corresponda)
Liberación de información
Autorizo la divulgación de mi información al (comuniquese con la recepcion para agregar una persona secundaria) siguiente:
El recibo de aviso de la poliza de privacidad/ poliza de llegada tarde/ poliza de no presentarse
Yo, el paciente/ Tutor, he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina y he sido informado de la
poliza de llegada tarde y de la tarifa si no me presento a mí cita.
Responsabilidad financiera
Estaremos encantados de presentar sus reclamaciones de seguros para usted y haremos todo lo posible para ayudarle a obtener los máximos beneficios. Sin embargo, en el caso de que su seguro determine que no es elegible para la cobertura en el momento del servicio, o hace una determinación de que usted es elegible para una reducción del nivel de cobertura, mediante Al firmar esta declaración usted acepta ser financieramente responsable de cualquier y todos los cargos incurridos por usted y no pagados por el seguro.
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